サーベイ

2011年度 細菌検査精度管理サーベイ お申込 (*)は必須入力です

下の申込みフォームに必要事項を記入のうえ、送信ボタンを押してお申込みください。

~ サーベイ参加申込書のご記入に際し、以下の点にご同意願います ~
  1. 収集目的:お預かりした個人情報につきましては、サーベイのお申し込みに関する確認および連絡手段など正当な目的のみに利用させていただきます。
  2. 情報提供の任意性:個人情報の提供につきましては、ご自身で判断をお願いします。
  3. 個人情報の確認、訂正、削除について:個人情報に関する情報の確認、訂正または削除のご依頼があった場合には、申込者がご本人であることを確認させて頂いた上で、特別に理由のない限り対応させて頂きます。

すべてのお申込み者(代表者)は、まず、【お申込者(代表者)】のフォームに必要事項を記入して下さい。*印は必須項目となります。お申込者がコスモ会会員である場合、会員登録情報が自動的に表示されます。
次に、試料送付先(試験実施者)フォームに記入して下さい。試料送付先(試験実施者)には、後にそれぞれ個別のID、パスワードが発行されます。

代金のご請求について
4月中旬の参加受付確定の際、原則として代金のご請求書をEメールにて、試料送付先に送付させていただきます。 試料送付先へEメールを送付できない場合、あるいは、申し込み者が一括お支払いの場合は、日水製薬株式会社細菌検査精度管理サーベイ担当者(Email:qaball@nissui-pharm.co.jp TTEL:03-5846-5707)までお問い合わせください。

1.お申込み者(代表者)と試料送付先(試験実施者)が1箇所で同一の場合

試料送付先フォーム最上部の「お申込者情報をコピーする」をチェックし、お申込者情報をコピーして入力内容の確認に進んでください。

2.お申込み者(代表者)と試料送付先(試験実施者)が異なる場合、および試料送付先が5施設までの場合

お申込み者フォームで記入したお申込み数(セット数)と同じ数の試料送付先をご登録ください。試料送付先(試験実施者)には後にそれぞれ個別のID、パスワードが発行されますので、試料送付先フォームのお名前には試験実施者のそれぞれのお名前を記入してください。入力終了後、入力内容の確認に進んでください。

3.試料送付先が5施設を超える場合

試料送付先フォームは使わずに、「多数申込み用テンプレート(Excelファイル)」を一旦ダウンロードし、Excelファイルに試料送付先情報を記入します。お申込み者フォームの「多数申込み用テンプレートを使用する」の項目で(はいを選択するとファイル参照が表示されます)添付して、入力内容の確認に進んでください。

すべての内容を確認後、送信ボタンを押してお申込みください。お申込み内容確認のメールが、お申込者に届きます。

【お申込者(代表者)】
お申込数(*) セット
ご施設名(*)
ご施設部署(*)
お名前(*)
お名前(ふりがな)(*)
郵便番号(*) -  
※郵便番号を入力し住所検索をクリックすると住所が表記されます
都道府県(*)
住所(*)
ビル・マンション名等
電話番号(ハイフン不要)(*)
FAX番号(ハイフン不要)(*)
メールアドレス(*)
※携帯メールは受付ておりません
メールアドレス(確認)(*)
業種(*)
会社規模(従業員数)
参加   
多数申込み用テンプレートを使用する(*)   
 テンプレートファイルを選択ください
結果の郵送(*) 解析結果、参加証を印刷物として郵送を希望されますか。郵送の場合、参加費は23,000円となります。

結果の印刷物
  

通信欄
【試料送付先(試験実施者)】
お申込み数(セット数)と同じ数の試料送付先をご登録ください。
送付先が複数の場合はフォーム最下段の「複数送付先を追加」をクリックしてください。
お申込者情報をコピーする
ご施設名(*)
ご施設部署(*)
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お名前(ふりがな)(*)
郵便番号 -  
※郵便番号を入力し住所検索をクリックすると住所が表記されます
都道府県(*)
住所(*)
ビル・マンション名等
電話番号(ハイフン不要)(*)
FAX番号(ハイフン不要)(*)
メールアドレス
※携帯メールは受付ておりません
メールアドレス(確認)
参加(*)